الف: گمرک مبدا

کد گمرک

شماره ثبت (کوتاژ:)            تاریخ:

1-اظهارنامه صادرات

2-صادر کننده:                                                             ش:

2-برگه ها

4-فهرستها

5-اقلام

6-کل بسته ها

7-شماره عطف

8-گیرنده :                                                             ش:

9-مسئول تسویه مالی (صاحب کالا)                                           ش:

10-اولین کشور

11-كشور طرف

12-اجزا ارزش

13-س.ع.ك

مقصد

معامله

14-اظهار كننده/نماينده                                                      ش:       

15-كشور صادركننده:

جمهوري اسلامي ايران

15-كد ك.ص

17-كد كشور مقصد

16-كشور مبدا

17-كشور مقصد

18-هويت و مليت وسيله حمل در خروج

19-ك

20-شرايط تحويل

21-هويت و مليت وسيله حمل در عبور از مرز

22-ارز و مبلغ فاكتور

23-نرخ ارز

24-نوع معامله

25-نحوه حمل

26-نحوه حمل

28-اطلاعات مالي و بانكي- كد بانك:

                                 شرايط پرداخت :

نام بانك:

شعبه:

درمرز

داخلي

29- گمرك خروجي

30-محل ارزيابي كالا

31-بسته ها و شرح کالا

علامت و شماره-شماره قبض انبار-تعداد و نوع

علامت یا شماره بسته ها:

تعداد و نوع بسته ها:

شماره قبض انبار:

محل نگهداری کالا:

نام کالا:

32-ش.ق

33-كد كالا

34-كد.ك.م

35-وزن ناخالص

36-ترجيحات

37-رويه

38-وزن خالص

39-سهميه

40-سابقه اظهار قبلي

41-تعدادواحدكالا

42-ارزش ق.ك

43-كد.ر.ا

44-اطلاعات تکمیلی/

گواهی ها و مجوزها

شماره مجوز                             ارزش كسر شده:                         مقدار كسر شده:

اسناد ضميمه:

45-نرخ تعديل

46-ارزش گمركي ق.ك

47-محاسبه باربری، انبارداری بیمه و متفرقه و ارزش کالا

هزينه عوارض

مبلغ

جمع ارزش صادراتي (ريال)

48-مشخصات پیمان ارزي

49-احراز هويت

احراز هويت و مالكيت شد

متعهد انجام شد   دارد               ندارد

بدهي قبلي          دارد               ندارد

         نام و امضاء تاييد كننده

باربري

شماره پیمان

مبلغ ارزي

انبارداري

بيمه

متفرقه

جمع ارزش صادراتي (ارز)

ملاحظات:

50-حسابداری

جمع با عدد:                          ریال دریافت شد.

با حروف:

شماره ردیف ژورنال                      تاریخ

                           نام، امضاء و مهر تحویلدار

جمع

د: نتیجه رسیدگی گمرک :

تعداد پلمها:

مهلت حمل کالا تا گمرک مرزی

                                                   امضاء ارزیاب:

صحت انجام تشریفات گمرکی گواهی می شود.

محل مهر، نام و امضاء رئیس گمرک یا قائم مقام او

54-محل تاریخ

نام و امضاء اظهار کننده/نماینده